Вверх

Пренатальная диагностика

Пренатальная диагностика (ПД) – диагностика аномалий и пороков плода во время беременности.

Успешно применяется в нашем Центре с 2005 года. За это время было выявлено и предотвращено рождение 22 аномальных плодов.

В нашем Центре пренатальная диагностика проводится в 1 и 2 триместре. Проведение диагностики осуществляют врачи высшей категории.

ПД наследственных и врожденных болезней — новый раздел медицинской генетики, возникший в 80-х годах XX века на стыке клинических дисциплин (акушерства, гинекологии, неонатологии) и фундаментальных наук (патофизиологии, биохимии, цитогенетики, молекулярной биологии, генетики человека). Ее основные научные задачи находятся в области биологии развития (эмбриологии) человека и включают изучение оптимальных способов профилактики, диагностики и, в обозримом будущем, лечения наследственных болезней.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, 2,5% всех новорожденных имеют различные пороки развития, 1,5% из них обусловлены действием неблагоприятных экзогенных факторов во время беременности, остальные имеют преимущественно генетическую природу. Около 40-50% ранней младенческой (перинатальной) смертности и инвалидности с детства также обусловлены наследственными факторами Примерно, 30% коек в детских стационарах заняты детьми с наследственной патологией.

Пороки развития следует отличать от аномалий развития. К порокам развития относятся стойкие морфологические изменения органа, выходящие за пределы нормальных вариаций его строения.

Аномалиями развития считаются морфологические изменения органа, не сопровождающиеся нарушением его функции.

Этиология пороков развития:

  • моногенная 7,5%
  • хромосомная 6,0%
  • мультифакториальная 20%
  • внутриутробные инфекции 2-3%
  • сахарный диабет 1,5%
  • другие заболевания матери <1,5%
  • прием лекарственных препаратов 1 -2%
  • неустановленная >50%

Диагностика мультифакториальных пороков развития, к которым относятся такие тяжелые, как акрания, гастрошизис и мультикистозная дисплазия почки могут быть выявлены уже на 12 неделе беременности. Надежность выявления эхографических признаков пороков развития повышается при трехкратном скрининговом ультразвуковом исследовании на 10-14 неделе, 20-24, 30-34 неделе.

Квалифицированная УЗ-диагностика имеет большое значение и в пренатальной диагностике хромосомной патологии. При скрининговом исследовании в 10-14 и в 20-24 неделе можно подтвердить или исключить УЗ-маркеры хромосомной патологии, что особенно важно при наличии факторов риска в семье (носительство в семье сбалансированных хромосомных аберраций, возраст матери 35 и более лет, ребенок с пороком развития и хромосомной аберрацией в анамнезе).

Как часто практикующий врач УЗ-диагностики может встретиться с пороками развития? По данным различных исследований распространенность врожденных пороков развития среди новорожденных составляет 4-5%, множественных врожденных пороков развития - 1%. При этом, на известные генетические синдромы приходится 40%.

Решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике и предупреждению наследственных и врожденных болезней принадлежит пренатальной диагностике (ПД). Она позволяет предотвратить рождение детей с тяжелыми, некоррегируемыми пороками развития, с социально значимыми смертельными генными и хромосомными.

В практическом плане ПД - это комплекс методов, направленных на диагностику морфологических, структурных, функциональных или молекулярных нарушений развития, приводящих к тяжелым, нередко смертельным заболеваниям в постнатальном периоде.

Задачи ПД, как одного из разделов медико-генетической службы включают:

  1. Предоставление будущим родителям исчерпывающей информации о степени риска рождения больного ребенка.
  2. В случае высокого риска предоставление информации о возможности прерывания беременности и последствиях принятого родителями решения — родить больного ребенка или прервать беременность.
  3. Обеспечение оптимального ведения беременности и ранней диагностики внутриутробной патологии.
  4. Определение прогноза здоровья будущего потомства.

Методы пренатальной диагностики

Методы ПД разделяют на непрямые (объектом исследования является беременная женщина) и прямые (исследуется сам плод). Последние могут быть инвазивными и неинвазивными.

Основные методы оценки состояния плода в пренатальной диагностике врожденных наследственных заболеваний

  1. Непрямые методы (обследование беременной):
    1. Акушерско-гинекологические.
    2. Медико-генетические (генеалогические, цитогенетические, молекулярко-биологические).
    3. Бактериологические, серологические.
    4. Биохимические (скринирующие тесты на - фетопротеин, эстриол, хорионический гонадотропин и др.).
  2. Прямые методы:
    1. Неинвазивные (ультразвуковое сканирование, электрокардиография, рентгенография и др.).
    2. Инвазивные
      1. Хорионбиопсия (8—10 недели беременности).
        • трансвагинальная
        • тринсабдоминальная
      2. Плацентоцентез (II-й триместр беременности).
      3. Амниоцентез (ранний — 1-й триместр. 12—14 неделя беременности: общепринятый — 11-й триместр. 18—20 неделя беременности).
      4. Кордоцентез — II-й триместр, 20—24 неделя беременности.
      5. Фетоскопия.
      6. Биопсии тканей плода (печень, селезенка, кожа, мышцы и др.).

Непрямые методы

О состоянии плода судят по биохимическим показателям в крови и в моче беременной, по результатам акушерско-гинекологического анамнеза и результатам осмотра с обязательным ультразвуковым исследованием (УЗИ). Весьма желательным, а для женщин групп высокого риска обязательным, является медико-генетическое консультирование, дополненное при необходимости результатами бактериологического, иммунологического и эндокринологического обследования.

Биохимические исследования маркерных сывороточных белков крови беременной, равно как УЗ-сканирование в настоящее время рассматривают как обязательные скринирующие методы дородовой диагностики, направленные на выявление групп высокого риска рождения детей с хромосомными болезнями и пороками развития.

Биохимический скрининг

К маркерным соединениям в крови матери относятся - фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГ), свободный (неконъюгированный) эстриол (НЭ), PAPP -A, другие.

Числовые результаты биохимического скрининга так же, как и другие параметры (например, ультразвуковые маркеры хромосомных болезней), можно ввести в программу, которая с помощью методов статистического анализа оценивает риск хромосомных нарушений у плода. Существуют разные варианты компьютерных программ, которые наряду с возрастным риском используют для вычислений анамнестические и биохимические данные.

Показанием для применения инвазивной ПД с целью кариотипирования плода обычно считается риск выше, чем 1:250 (от 1: 190 до 1:400 в разных странах) на момент рождения ребенка.

Итогом биохимического скрининга является отбор беременных высокого риска рождения детей с хромосомными болезнями плода. Таким беременным необходима инвазивная ПД с целью кариотипирования плода.

Важно понимать, что положительные результаты (экстремальное отклонение уровня белков от медианы) скрининга — только сигнал к более глубокому обследованию данной пациентки, так как хромосомная патология будет обнаружена примерно у одной из пятидесяти беременных этой группы.

Последние 5 лет исследователи многих стран заняты поиском сывороточных маркеров в крови беременных, которые позволяли бы формировать группу риска рождения детей с болезнью Дауна уже в первом триместре беременности. Наиболее эффективными биохимическими показателями в первом триместре считаются свободная бета-субъединица хорионического гонадотропина и ассоциированный с беременностью белок A (pregnancy associated plasma protein A) - PAPP-A. Важным дополнительным УЗ маркером является также толщина воротникового пространства (ТВП) на сроке беременности 10—14 недель. Если рассчитать совокупный риск по измерению ТВП и биохимическим маркерам, то эффективность выявления БД у плода может достигать 80—90%.

Прямые методы пренатальной диагностики

Основным прямым неинвазивным методом является метод УЗ-сканирования. Значение этого метода в связи с его высокой эффективностью выявления врожденных пороков, безвредностью для плода и матери трудно переоценить. На эту тему накоплен обширный мировой опыт, суммированный в многочисленных руководствах.

УЗ-сканирование плода (УЗ-диагностика)

Исследование состояния плода с помощью ультразвукового аппарата является одним из основных методов ПД. УЗ исследование позволяет выявить 80—98% плодов с анатомическими пороками и в настоящее время широко используется в нашей стране для скрининга патологии беременности. Метод особенно информативен на сроке 18—20 недель беременности.

Эффективность УЗИ во многом зависит от разрешающей способности УЗ-аппарата, опыта специалиста.

Стратегия ультразвуковой диагностики

В соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации по Перинатальной Медицине в большинстве стран Европы принята следующая стратегия:

  • Каждой беременной рекомендовано трех-четырехкратное УЗИ плода (11 недель, 17недель 20-22 недели, 32 недели).
  • Основное исследование с целью выявления пороков развития проводится на 20—22 неделях беременности.

Следует отметить, что основное назначение всех непрямых методов, а также УЗИ - отбор женщин групп высокого риска, нуждающихся в дальнейшем детальном наблюдении. Достаточно полная информация о кариотипе зародыша, биохимических и генотипических особенностях его клеток может быть получена только на основании соответствующих исследований тканей самого плода или его провизорных органов (плаценты, хориона).

Инвазивные методы пренатальной диагностики

Под инвазивными методами ПД следует понимать внутриматочные вмешательства при ультразвуковом мониторинге в операционных условиях с целью получения плодного материала для последующего гистологического, биохимического, цитогенетического или молекулярного анализов.

Зародыш человека доступен для исследований, а значит, и для диагностики практически на любой стадии развития.

Выбор оптимального срока пренатальной диагностики

Решающим преимуществом молекулярной диагностики является ее универсальность, возможность использовать для анализа любые ДНК-содержащие клетки организма или ткани. Анализ может быть проведен на любой стадии, начиная со стадии эмбриона

Реально уже сегодня ряд моногенных болезней (муковисцедоз, фенилкетонурия, миодистрофия Дюшена, гемофилии) можно диагностировать в доимплантационном периоде. Материалом для диагностики могут служить полярные тельца зиготы или отдельные бластомеры дробящейся яйцеклетки, полученные микрохирургическим путем от доимплантационных зародышей, полученных в случае экстракорпорального оплодотворения.