Вверх

Мужское бесплодие — неспособность организма мужчины вырабатывать или доставлять в организм женщины достаточное количество здоровых сперматозоидов для осуществления зачатия по МКБ 10 (Мужское бесплодие (N46)).

Мужчина-партнер может быть проверен на бесплодие или субфертильность (пониженную плодовитость) с помощью целого ряда клинических методов, а также с использованием лабораторного исследования спермы ("Руководство ВОЗ для лабораторного исследования и обработки человеческой спермы", 2010 г.).

Диагностика муковисцидоза: информирован – значит вооружен

Наш Центр широко использует диагностику муковисцидоза для выявления причин женского и мужского бесплодия (азооспермии, тяжелых форм олигозооспермии).

Учитывая высокую распространенность данной мутации в нашей стране, необходимо при планировании беременности учитывать вероятность этого заболевания у ребенка.

При выявлении муковисцидоза у мужчин лечение азооспермии консервативными методами (гормональная стимуляция) абсолютно неэффективно. При высоком риске развития муковисцидоза у ребенка (оба родителя носители мутации), возможно проведение предимплантационной диагностики.

Этническая группа Вероятность носительства МВ Вероятность того, что оба супруга носители МВ
Беларусь 1 на 45 1 на 2025
Европейская 1 на 29 1 на 841
Африканская 1 на 65 1 на 4,225
Азиатская 1 на 90 1 на 8,100
ЗАПОМНИТЕ! Оба родителя должны быть носителями, чтобы ребенок имел риск развития МВ

 

Муковисцидоз — генетическое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования и характеризующееся поражением экзокринных желез в жизненно важных органах и системах, с поражением, прежде всего, дыхательного и желудочно-кишечного тракта, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Впервые выделено в 1936 году венским педиатром Гвидо Фанкони.

Муковисцидоз обусловлен мутацией гена МВТП (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости), который расположен в середине длинного плеча 7-й хромосомы. На сегодняшний день выявлено более 1.000 мутаций, ответственных за развитие симптомов муковисцидоза. Прогресс в изучении генетики муковисцидоза важен не только в перспективе генной терапии, но и возможности первичной его профилактики (предупреждение рождения ребенка, больного муковисцидозом).

В результате мутации гена секрет, вырабатываемый экзокринными железами, становится вязким, что обусловливает большинство процессов, лежащих в основе развития заболевания.

Классификация муковисцидоза

  1. Формы муковисцидоза
    • Смешанная (легочно-кишечная) с поражением желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы (75-80%);
    • Легочная (15—20%);
    • Кишечная (5%).
  2. Фаза и активность процесса
    • Фаза ремиссии: активность:
      • малая;
      • средняя.
    • Фаза обострения.

Репродуктивная система

Азооспермия у мужчин с муковисцидозом связана с врожденным отсутствием, атрофией или обструкцией семенного канатика.

Эти аномалии встречаются и у части лиц мужского пола из числа носителей гена муковисцидоза.

Снижение фертильности у женщин обусловлено повышением вязкости отделяемого цервикального канала матки, что затрудняет миграцию сперматозоидов.

При выявлении муковисцидоза у мужчин лечение азооспермии консервативными методами (гормональная стимуляция) абсолютно неэффективно.

Бронхолегочная система

Железы слизистой, выстилающей дыхательных путей, вырабатывают большое количество вязкого секрета, который скапливается в просвете бронхов и приводит к полной обтурации мелких бронхиол. В этих условиях у детей с муковисцидозом уже в течение первого года жизни или позднее, часто на фоне вирусной инфекции, снижающей эффективность локальных механизмов противомикробной защиты, в нижних дыхательных путях проникает большое количество различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, чаще всего это:

  • Staphylococcus aureus;
  • Haemophilius influenzae;
  • Pseudomonas aeruginosa.

В результате инфицирования неподвижной и вязкой слизи развивается гнойное воспаление.

В стенках бронхиального дерева развивается хроническое воспаление различной выраженности, разрушается соединительнотканный каркас, формируются бронхиоло- и бронхоэктазы. В условиях постоянной закупорки вязкой мокротой бронхоэктазы становятся распространенными, нарастает гипоксия, развивается легочная гипертензия и так называемое «легочное сердце».

Бронхолегочные изменения преобладают в картине заболевания и определяют прогноз у 95% пациентов.

Поджелудочная железа

Сгущение секрета поджелудочной железы часто приводит к обструкции ее протоков еще до рождения ребенка. В результате панкреатические ферменты, которые продолжают вырабатываться в обычном количестве, не достигают двенадцатиперстной кишки. Накопление активных ферментов приводит к аутолизу (саморастворению живых клеток и тканей под действием их собственных гидролитических ферментов) ткани поджелудочной железы. Часто уже на первом месяце жизни тело поджелудочной железы представляет собой скопление кист и фиброзной ткани (отсюда другое название заболевания — кистофиброз). В результате разрушения поджелудочной железы нарушаются процессы переваривания и всасывания (прежде всего жиров и белков), развивается дефицит жирорастворимых витаминов (А, Д, Е и К). При отсутствии соответствующего лечения это приводит к задержке физического развития ребенка. При некоторых мутациях гена муковисцидоза повреждение поджелудочной железы прогрессирует медленно, а ее функция остается сравнительно сохранной в течение многих лет.

Желудочно-кишечный тракт

Нарушения транспорта натрия, хлора и воды в тонкой кишке у новорожденных может приводить к закупорке дистальных ее отделов густым и вязким меконием. При этом в ряде случаев развивается атрезия тонкой кишки. Стенка чрезмерно расширенной кишки может разрываться еще до рождения ребенка, в результате развивается мекониальный перитонит.

У детей и взрослых также может возникать острая, подострая или хроническая закупорка дистальных отделов тонкой и проксимальных отделов толстой кишки клейким секретом слизистой и каловыми массами, приводящая к развитию кишечной непроходимости.

Другой причиной тонкокишечной непроходимости у детей с муковисцидозом может являться инвагинация (внедрение одной части кишечника в просвет другой) тонкой кишки. Задержка эвакуации содержимого из желудка, повышенная продукция соляной кислоты, нарушение перистальтики желудка часто приводят к развитию у пациентов с муковисцидозом, прогрессированию которого способствует также применение некоторых лекарственных средств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, сальбутамол), или определенные виды физиотерапии. Из-за рецидивирующего или постоянного заброса содержимого желудка в пищевод развивается воспаление различной степени тяжести, иногда с развитием пищевода Барретта. При высоком желудочно-пищеводном рефлюксе (забросе) возможна аспирация желудочного содержимого с аспирационным поражением легких.

Кожные покровы

Секрет потовых желез у пациентов с муковисцидозом характеризуется повышенными концентрациями натрия и хлора: содержание соли превышает нормальный показатель примерно в 5 раз. Такая аномалия функции потовых желез выявляется уже при рождении и сохраняется на протяжении всей жизни пациента. В условиях жаркого климата чрезмерная потеря соли через кожные покровы приводит к электролитным расстройствам, метаболическому алкалозу и предрасположенности к тепловому удару.

Клинические признаки и симптомы болезни

Клинические проявления муковисцидоза зависят от поражения различных органов и систем и включают:

  • признаки поражения бронхолегочной системы;
  • признаки поражения поджелудочной железы;
  • признаки поражения желудочно-кишечного тракта;
  • признаки поражения гепатобиллиарной системы;
  • нарушение потоотделения;
  • нарушение репродуктивной функции.

Любой из указанных симптомов может наблюдаться у детей младшего или старшего возраста (известны нетипичные случаи появления симптома «барабанных палочек» и заболевания печени в первые годы жизни).

У большинства пациентов первые симптомы муковисцидоза выявляются уже на первом году жизни, хотя известны случаи более позднего, вплоть до зрелого возраста, развития заболевания. Симптоматика муковисцидоза в значительной степени зависит от типа мутации (или мутаций). Наиболее распространенной является мутация, при которой клинические признаки муковисцидоза появляются в раннем возрасте, развивается недостаточность поджелудочной железы (90% случаев).

Осложнения муковисцидоза

  • Полипы носа. Оперативное лечение нецелесообразно (вероятность рецидивов высока).
  • Пневмоторакс. Развивается у детей старшего возраста и взрослых. Вероятность рецидивирования высока. Необходимы покой, при объеме менее 10% легочного — минимум манипуляций. При напряженном пневмотораксе — дренаж, плевральная пункция.
  • Ателектазы. Необходимы бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем и введением муколитиков, антибиотиков, дыхательная гимнастика.
  • Пневмонии. Общие принципы терапии. Крайне важны дренирующие мероприятия.
  • Кровохарканье. Выглядит как примесь крови к мокроте, чаще всего обусловлено поражением слизистой бронхов.
  • Легочное сердце. При адекватной терапии развивается только у взрослых. Им же свойственны и нарушения ритма сердца.
  • Аспергиллез. Ассоциируется с гормональной терапией. Если аспергиллы обнаружены в мокроте случайно и не проявляются клинически, то лечения не требуется. Терапия назначается при распространенных бронхоэктазах, расширении бронхов, нарастании легочной симптоматики.
  • Аллергия и астма. У 25-48% больных наблюдается сочетание муковисцидоза и астмы.
  • Соледефицитное обезвоживание. Может быть не только у новорожденных, но и у детей разного возраста и у взрослых, особенно в жаркое время года. Профилактика — обильное питье и достаточное поступление солей (3-8 г/сутки).
  • Сахарный диабет. Развивается очень медленно, постепенно. Наблюдается у 2% детей и у 15% взрослых, больных муковисцидозом.
  • Кровотечение желудочное и из варикозных вен пищевода (при циррозе печени).
  • Камни желчного пузыря.
  • Частичная закупорка кишечника с густым вязким стулом. При закупорке, не требующей хирургического вмешательства, — промывание гастрографином, гипаком, N-ацетилцистеином. При отсутствии эффекта — хирургическое вмешательство.
  • Выпадение прямой кишки при адекватной ферментной заместительной терапии встречается очень редко.
  • Легочная остеоартропатия. Наряду с деформациями концевых фаланг могут появиться боли в длинных трубчатых костях.
  • Деформации грудной клетки развиваются, как итог поражения легких.

 

Какой медицинский уход необходим детям с муковисцидозом?

Проблемы с пищеварением в некоторых случаях могут быть компенсированы ежедневным приемом специальных медицинских препаратов. Для профилактики дыхательной недостаточности детям с МВ должна проводиться терапия дыхательных путей не менее 30 минут ежедневно, что помогает очищать легкие от скапливающейся мокроты. Данная процедура может выполняться родителями или другими членами семьи в домашних условиях. Тем не менее, у многих пациентов имеет место развитие легочных инфекций. В таких случаях необходимо лечение с использованием антибиотиков дома или в больнице. Последующие инфекции протекают более тяжело и хуже поддаются лечению. Необходимый медицинский уход является достаточно сложным и дорогостоящим.

Все ли больные муковисцидозом имеют одинаковые симптомы заболевания?

Нет. Некоторые люди имеют более легкие или более тяжелые симптомы, чем остальные, по причинам которые еще до конца не выяснены. По результатам дородовой диагностики не всегда можно точно предсказать насколько тяжело будет протекать заболевание. В среднем пациенты с МВ имеют значительно меньшую продолжительность жизни, многие умирают в раннем детстве, имеющие легкую заболевания доживают до 30 лет и более. Полностью вылечиться от МВ невозможно, но постоянно ведется разработка более эффективных методов симптоматического лечения. Хотя большинство взрослых людей с МВ имеют значительные проблемы со здоровьем, некоторые из них смогли получить образование и сделать карьеру.

Для чего нужен тест на носительство муковисцидоза?

Тест на носительство МВ дает возможность супружеской паре установить, насколько высок риск рождения ребенка, который будет болен МВ. Тест представляет собой лабораторное исследование образца крови. Если будет установлено, что супружеская пара имеет высокий риск, может быть проведена дополнительная дородовая диагностика плода, для того чтобы проверить, болен ли он МВ или нет. Однако у большинства супругов результаты теста бывают нормальными.

Профилактика муковисцидоза не может проводиться до рождения. Цель дородовой диагностики заключается в своевременном предоставлении информации о болезни, чтобы вы могли подготовить себя к специальному уходу за ребенком с МВ или прервать беременность.

Что является причиной муковисцидоза?

Муковисцидоз — генетическое заболевание. Все наши гены парные и соответственно у любого человека есть две копии каждого гена. Одну копию мы получаем от матери, а другую от отца. Некоторые гены не могут функционировать нормально по причине ошибок в их структуре. Если ген имеет ошибку, его называют измененным. Для развития МВ и ряда других заболеваний необходимо, чтобы человек унаследовал две измененные копии соответствующего гена. Если человек имеет только один измененный ген, он является носителем МВ. Носители не больны МВ. На сегодняшний день не известны какие-либо проблемы со здоровьем, связанные с носительством МВ. Муковисцидоз развивается только в том случае, если изменены два парных гена.

Когда оба супруга являются носителями, любой их ребенок может унаследовать измененные гены от обоих родителей с вероятностью? (25%). Ребенок с двумя измененными копиями гена будет болен МВ. В Беларуси частота муковисцидоза составляет 1 на 8.000 новорожденных.

Наследование муковисцидоза

Могу ли я быть носителем муковисцидоза?

Да. Вы можете быть носителем МВ, даже если в вашей семье никто не болен МВ, и даже если у вас уже есть дети без МВ. Каждый 45-й житель Беларуси (более 2% населения) является носителем измененного гена МВ. В европейских странах частота носительства еще выше и составляет 1/29, или 3%. В других этнических группах МВ встречается реже.

Если кто-либо из ваших родственников болен МВ или является носителем, ваш риск быть носителем МВ на основе семейного анамнеза значительно выше, чем по этническому происхождению.

Если результаты моего теста нормальные, могу ли я, тем не менее, быть носителем?

Да. Существуют некоторые изменения в гене МВ, которые не могут быть выявлены с помощью данного теста. По этой причине вы должны быть предупреждены, что при нормальных результатах теста вы все-таки можете оказаться носителем. Предлагаемый тест выявляет 80% мутаций гена МВ в Беларуси, и как большинство медицинских исследований имеет свои ограничения, связанные с тем, что на сегодняшний день известны не все мутации гена.

Однако неизвестные мутации МВ встречаются редко. Вероятность того, что при нормальных результатах теста вы окажетесь носителем МВ, составляет 1 на 225. Риск рождения ребенка с МВ у супругов с нормальными результатами теста на носительство составляет 1 на 160 тысяч.

Если результаты теста показали, что я носитель, что мне дальше делать?

Если по результатам теста вы оказались носителем МВ, следующим шагом является проведение аналогичного теста для отца ребенка, так как оба родителя должны быть носителями, чтобы ребенок имел риск развития МВ.

Если у отца показатели теста в норме, вероятность того, что ваш ребенок будет болен МВ, очень мала. Остаточный риск имеется по причине того, что как указывалось в предыдущем разделе, тест не является на 100% достоверным. Однако этот риск очень незначительный, и если вы являетесь носителем, а у отца ребенка результаты теста в норме, необходимости в каких-либо дельнейших обследованиях нет.

Что если мой партнер и я — оба носители муковисцидоза?

Если два человека являются носителями, их ребенок может быть болен МВ. Когда два носителя планируют иметь общих детей, при каждой беременности риск рождения ребенка с МВ составляет? (25%). Этот риск существует, даже если они уже имеют детей с МВ или без него.

Если тест выявил носительство у обоих родителей, вам необходимо получить медико-генетическую консультацию. Полученная информация поможет вам решить, хотите ли вы провести дородовую диагностику плода на МВ. Данная процедура проводится на 11 неделе беременности с использованием БВХ (биопсии ворсин хориона). С помощью этого метода берется маленький кусочек плаценты для дальнейшего анализа. Если результаты обследования показывают, что ребенок будет болен МВ, вы принимаете собственное решение о продолжении или прерывании беременности.

Возможно проведение предимплантационной диагностики в случае применения метода ЭКО.

Если мне сделан тест на носительство МВ, может ли возникнуть необходимость повторять его снова?

Если тест показал, что вы носитель МВ, этот результат абсолютно определенный и не может измениться. Если вы носитель и планируете беременность с новым партнером, желательно проведение теста на носительство для вашего нового партнера.

Если результаты вашего теста нормальные, но в будущем вы будете планировать беременность, вы можете обсудить с вашим врачом целесообразность проведения нового теста, так как технологии тестирования в будущем могут улучшиться.